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諸事項をご記入の上 お申し込み下さい。
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・一般情報
■お名前
■ご住所
〒
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■ＦＡＸ
■E-mail
■建設予定時期
年
月ごろ
・土地情報
@建設予定地 （現在建築予定地を所有している若しくは、購入予定がある場所）
都道府県
市町村
※
地名地番若しくは住居表示番号までご記入ください。
※上記建設予定地に記入もれがございますと、用途地域等の確認がとれませんので、プラン作成を致しかねません。
A敷地面積
u ｏｒ
坪
※簡単な敷地図を後記までFAX又はご郵送下さい。
B周辺状況を教えてください。
（例：住宅開発地で、住宅が隣接している。等）
・間取り情報
@家族構成
御夫婦
20代
30代
40代
50代以上
独身
20代
30代
40代
50代以上
息子
才
名
才
名
才
名
才
名
娘
才
名
才
名
才
名
才
名
二世帯同居
両親
父
母
A外観のイメージ
現代風
洋風
和風
B階数
１階建
２階建
３階建
C玄関
広め
普通
コンパクト
D階段
広め
普通
Eリビング
帖程度
和室と続き間
Fダイニングスペース
帖程度
リビングと仕切る
Gキッチンスペース
帖程度
対面式
独立式
H洗面所
広め
普通
洗面器数
１個
２個
３個
洗濯器置場
洗面所内に設置
I風呂
広め
普通
Jトイレ
１階
ヶ所
２階
ヶ所
3階
ヶ所
K和室
要（
帖）
不要
続き間
帖、
帖
床の間
押入
L応接間
要（
帖）
M書斎
要（
帖）
N主寝室
帖
洋室
和室
洋服入
クローゼット
ウォークインクローゼット
たんす置場
O寝室（子供室）
・和室
帖×
部屋 ・洋室
帖×
部屋，
・和室
帖×
部屋 ・洋室
帖×
部屋，
P寝室収納スペース
広め
普通
Q二世帯同居の場合は、上記の他に必要な施設にチェックしてください。
寝室
帖
洋室
和室
キッチン
要（
小規模で可）
不要
居間
帖
トイレ
要
不要
風呂
要
不要
バリアフリー考慮
する
しない
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クラウンコンサルタント 株式会社
建築設計室
〒330-0064
埼玉県さいたま市浦和区岸町2-11-11
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はい
